徳島赤十字病院について

院内感染対策指針

徳島赤十字病院(以下「病院」という。)は、病院の理念に基づき、患者様及び職員に、適切かつ安全で質の高い医療環境を提供するため、院内における感染防止および感染制御の対策に取り組むため下記に掲げる基本的な事項を定める。

1.院内感染対策に関する基本的な考え方

院内における感染防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。このため、患者様・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者様が感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別予防策を実施する。
また、個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応する。院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく
院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者様から信頼される医療サービスを提供して医療の質の向上に寄与することを基本とする。
さらに、近年医療機関のみならず医療機関外でも問題視されている薬剤耐性の拡大を制御するため、抗菌薬の適正使用を推進していく。こうした感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として、積極的な取り組みを行う。

2.院内感染対策のための委員会及び組織に関する基本的事項

1)院内感染防止対策委員会(Infection Control Committee:ICC)

院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど、院内感染対策活動を担うために、院内に組織横断的な委員会として院内感染防止対策委員会(以下委員会)を設置する。
委員会は、院長、副院長、事務部長、看護部長、感染制御医師(Infection Control Doctor:ICD)、感染制御チーム委員長、抗菌薬適正使用支援チーム委員長、医療安全管理担当者、各診療科部、薬剤部、検査部、放射線科部、手術部、栄養課、事務部の各部門委員によって構成される。委員長は病院長の任命によって決定し、委員会は委員長がこれを招集し、その議長となる。
委員会は、毎月1回第三木曜日を定期開催日とし、その他、必要の都度に開催する。委員会の所掌事務は次のとおりとし、委員会の事務は総務課が行う。

  1. 院内感染の発生防止に必要な施策に関すること
  2. 院内感染が発生した場合における緊急対策に関すること
  3. 院内感染に関連し、職員の健康管理に関すること
  4. 院内感染防止のために必要な職員教育に関すること
  5. 抗菌薬適正使用の推進に関すること

2)感染制御チーム(Infection Control Team:ICT)

委員会の下部組織として、感染対策の立案、実行、評価などをリアルタイムに行動できるよう感染制御チームを設置する。
ICTは、ICD、感染管理認定看護師(Infection Control Nurse:ICN)、リンクナース、臨床検査技師(細菌検査担当)、薬剤師、管理栄養士、事務職員によって構成される。
ICTは、院内感染防止対策委員会の方針に対応して、より具体的に感染対策の年間計画、活動方針、感染防止対策の基準・手順などを立案・実行・評価する。

3)抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team:AST)

委員会の下部組織として、効果的な抗菌薬適正使用支援に向けた介入やアドバイス、モニタリング、評価などをリアルタイムに実施できるよう抗菌薬適正使用支援チーム(以下AST)を設置する。
ASTは、ICD、薬剤師、ICN、臨床検査技師(細菌検査担当)、事務職員によって構成される。
ASTは、院内感染防止対策委員会の方針に対応して、より具体的に抗菌薬適正使用の推進に向けた年間計画の立案、活動方針、マニュアル作成などを実行・評価する。

4)組織運営

委員会およびその他の組織の具体的な運営などについては、「徳島赤十字病院院内感染防止対策委員会規程」並びに「ICT/ASTについて」で定める。

3.職員研修に関する基本方針

感染対策のための研修は、院内感染対策委員会、ICTが中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。抗菌薬適正使用に向けた研修は、院内感染対策委員会、ASTが中心となって、抗菌薬の処方や投与に携わるすべての職種に対して教育・啓発を行う。

  1. 感染防止対策、抗菌薬適正使用の基本的考え方および具体的方策について、病院職員へ周知徹底を図るために研修会を開催し、併せて病院職員の感染対策、抗菌薬適正使用に対する意識向上を図る。
  2. 職員研修として、委託・派遣職員を含む全職員を対象に年2回以上講習会を開催する。この講習会では院内感染対策に関する教育と実習を行う。また、必要に応じて随時個別・部署単位に開催する。
  3. 研修の開催結果は、記録を保存する。
  4. 院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く周知し、参加希望者の参加を支援する。

4.院内感染発生状況の報告に関する基本方針

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、サーベイランスを必要に応じて実施し、その結果を感染対策に活用する。

  1. 院内感染(医療関連感染)とは、病院内で治療を受けている患者様が原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合をいう。なお、職員が院内で感染し発病する場合も含まれる。
  2. 耐性菌、市中感染症等の院内における感染拡大を防止するため、細菌検査室では、業務として検体からの検出菌の薬剤耐性パターンなどの解析を行って、疫学情報を日常的にICT及び臨床側へフィードバックする。
  3. ICTは、院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、委員会に報告する。尚、アウトブレイクあるいは異常発生は、迅速に対応し、委員会に報告する。
  4. 感染症の発生状況を委員会を通じ職員に速やかに周知する。また、委員会は、細菌検査結果からの検出状況を把握し、職員に周知する。

5.院内感染発生時の対応に関する基本方針

  1. 院内感染発生時、発生部署の責任者は直ちに院内感染対策委員会に報告し、委員会は状況の把握に努め、患者様への対応等について院長に報告する。
  2. 委員会は、必要に応じICT、専門家の招集を行い対策に介入する。
  3. 委員会は、速やかに発生の原因(感染源・感染経路・範囲)を究明し、二次感染の予防に努め治療方針を指示する。
  4. 院内感染に対する改善策の実施結果は、委員会を通じて速やかに職員へ周知する。
  5. 委員会は、「感染症の予防および感染症の患者に対する医療に関する法律」に規定される診断及び届出の手続きについて担当医師に助言指導する。

6.院内感染対策指針の閲覧に関する基本方針

本指針は、患者様、ご家族、職員が閲覧できるものとする。

7.院内感染対策の推進のために必要なその他の基本方針

  1. 職員は、自らが感染源とならないため、年2回の定期健康診断の受診、予防接種を行うなど健康管理に留意する。
  2. 職員に当院の院内感染対策を周知することを目的に、別紙の感染対策に関係するマニュアルが文書登録され各部署に配布されているので、職員はマニュアルを遵守し感染対策を実施する。なお、感染対策上の疑義が解消できない場合、委員会、ICTが回答する。
  3. 抗菌薬を不適切に用いると、耐性株を生み出したり、耐性株を選択残存させる危険性があるため、対象微生物を考慮し、適正量を適正期間投与する。医師は、マニュアルを遵守した抗菌薬処方を原則とする。なお、抗菌薬適正使用に関する疑義が解消できない場合、委員会、ASTが回答する。
  4. マニュアルは、必要に応じて見直し、改訂結果は職員に周知徹底する。