院内感染対策指針

医療従事者には、患者さまの安全を確保するための不断の努力が求められている。医療関連感染の発生を未然に防止することと、ひとたび発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧、終息を図ることは医療機関の義務である。徳島赤十字病院（以下「病院」という。）は、病院の理念に基づき、患者さま及び職員に、適切かつ安全で質の高い医療環境を提供するため、院内における感染防止および感染制御の対策に取り組むため下記に掲げる基本的な事項を定める。

院内における感染防止に留意し、感染症発生の際には拡大防止のためその原因の速やかな特定、制圧、終息を図る。このため、患者さま・職員への感染症の伝播リスクを最小化するとの視点に立ち、全ての患者さまが感染症を保持し、かつ罹患する危険性を併せ持つと考えて対処する「スタンダードプリコーション」の観点に基づいた医療行為を実践する。併せて感染経路別予防策を実施する。

また、個別および病院内外の感染症情報を広く共有して院内感染の危険および発生に迅速に対応する。院内感染が発生した事例については、速やかに調査を行い、その根本原因を究明し、これを改善していく。

院内感染事例の発生頻度を、院外の諸機関から公表される各種データと比較し、わが国の医療水準を上回る安全性を確保して患者さまから信頼される医療サービスを提供して医療の質の向上に寄与することを基本とする。

さらに、近年医療機関のみならず医療機関外でも問題視されている薬剤耐性の拡大を制御するため、抗菌薬の適正使用を推進していく。こうした感染対策活動の必要性、重要性を全職員に周知徹底し、院内共通の課題として、積極的な取り組みを行う。

本指針は院内感染防止対策委員会の議を経て策定したものである。また、委員会の議を経て適宜変更するものであり、変更に際しては最新の科学的根拠に基づかなければならない。

本指針に記載された各対策は、全職員の協力の下に、遵守率を高めなければならない。感染制御チーム（ICT）は、現場職員が自主的に各対策を実践するよう自覚を持ってケアに当たるよう誘導する。そのために、現場職員を教育啓発し、自ら進んで実践して行くよう動機付けし、定期的ICTラウンドを活用して、現場に於ける効果的介入を試みる。また、定期的に手指衛生や各種の感染対策の遵守状況につき監査するとともに、擦式手指消毒剤の使用量の調査や、手指衛生遵守状況を確認し、その結果をフィードバックする。

院内感染防止対策委員会は院長の諮問委員会であり、検討した諮問事項は院長に答申され、運営会議での検討を経て、日常業務化する。委員会は、院長、副院長、事務部長、看護部長、感染制御医師（Infection Control Doctor：ICD）、感染制御チーム委員長、抗菌薬適正使用支援チーム委員長、医療安全管理担当者、各診療科部、薬剤部、検査部、放射線科部、手術部、栄養課、事務部の各部門委員によって構成される。委員長は病院長の任命によって決定し、委員会は委員長がこれを招集し、その議長となる。

委員会は、毎月1回第三木曜日を定期開催日とし、その他、必要の都度に開催する。委員会の所掌事務は次のとおりとし、委員会の事務は総務課が行う。

院内感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど、院内感染対策活動を担うために、院内を組織横断的に活動するため、ICTを設置する。ICTは院長の直接的管理下にある日常業務実践チームであり、感染対策の立案、実行、評価などをリアルタイムに行動する。

ICTは、ICD、感染管理認定看護師（Infection Control Nurse：ICN）、リンクナース、臨床検査技師（細菌検査担当）、薬剤師、管理栄養士、事務職員によって構成される。

ICTは、院内感染防止対策委員会で日常業務化された感染対策の実施状況を調査し、必要に応じて見直しする。また、実施された対策や介入の効果に対する評価を定期的に行い、評価結果を分析し、必要な場合は更なる改善策を勧告する。

効果的な抗菌薬適正使用支援に向けた介入やアドバイス、モニタリング、評価などをリアルタイムに実施できるよう抗菌薬適正使用支援チーム（以下AST）を設置する。

ASTは、ICD、薬剤師、ICN、臨床検査技師（細菌検査担当）、事務職員によって構成される。

ASTは、院内感染防止対策委員会の方針に対応して、より具体的に抗菌薬適正使用の推進に向けた年間計画の立案、活動方針、マニュアル作成などを実行・評価する。

委員会およびその他の組織の具体的な運営などについては、「徳島赤十字病院院内感染防止対策委員会規程」並びに「ICT／ASTについて」で定める。

感染対策のための研修は、院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染防止対策委員会、ICTが中心となって、すべての職員に対して組織的な対応と教育・啓発活動をする。抗菌薬適正使用に向けた研修は、院内感染防止対策委員会、ASTが中心となって、抗菌薬の処方や投与に携わるすべての職種に対して教育・啓発を行う。

日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、中心ライン関連血流感染、手術部位感染、人工呼吸器関連肺炎、カテーテル関連、尿路感染、その他の対象限定サーベイランスを必要に応じて実施する。また、抗菌薬の使用量や感受性率の調査を積極的に行う。その結果を厚生労働省院内感染対策サーベイランス（JANIS）、日本環境感染学会サーベイランス（JHAIS）、感染対策連携共通プラットフォーム（J-SIPHE）データと比較し、院内感染対策委員会で報告する。

手指衛生は、感染対策の基本であるため、手指衛生の重要性を認識しこれを遵守する。また、血液・体液・分泌物・排泄物・あるいはそれらによる汚染物などの湿性生体物質により汚染を受ける可能性のある場合は手袋、ガウン、マスクなどの個人防護具personal protective equipment（PPE）を適切に配備し、その使用法を遵守する。

患者環境は、質のよい定期清掃を行い、常に清潔な環境を維持する。また、易感染患者を保護隔離して病原微生物から保護すると共に、感染を伝播する可能性の高い伝染性疾患患者は可能な限り個室管理（又は集団管理）し、感染の拡大を防止する。

職員は患者との情報の共有に努め、患者さま及びご家族等から本指針の閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。